1. はじめに

日本は国民皆保険制度を採用しており、誰もが医療保険に加入し、必要な医療を比較的低い自己負担で受けることができます。しかし、すべての医療行為が保険適用となるわけではありません。特定の状況や治療内容によっては、保険が適用されず、全額自己負担となる場合があります。本コラムでは、保険が使える場合と使えない場合について、具体例を交えてわかりやすく解説します。

2. 保険が使える場合

日本の医療保険制度は、基本的に「疾病や負傷の治療」を目的とした医療行為に適用されます。

  • 一般的な診療：風邪、インフルエンザ、骨折、慢性疾患（高血圧、糖尿病など）の治療
  • 外科手術：緊急手術や予定手術、入院治療
  • 検査・診断：血液検査、X線検査、MRIなど
  • 処方薬：保険適用薬として認可された薬剤や大血管に障害をもたらし、神経障害、腎症、網膜症などの合併症を引き起こします。

3. 保険が使えない場合

保険が適用されないケースには、以下のようなものがあります。

3.1. 第三者行為による傷害

交通事故や暴行など、第三者による行為で負傷した場合は、原則として加害者が医療費を負担すべきとされています。

  • 具体例：
    • 交通事故によるけが：加害者の自賠責保険や任意保険で対応。
    • 暴力事件による外傷：加害者からの損害賠償請求が基本。

ただし、緊急治療が必要な場合は一時的に健康保険で受診し、後日加害者へ請求されることもあります。

第三者行為による傷害で健康保険組合が立て替えた場合の手続き

健康保険組合が医療費を一時的に立て替えた場合、以下の手続きが必要です。

  1. 第三者行為による傷病届の提出：受診者は、健康保険組合に「第三者行為による傷病届」を提出します。
  2. 事故証明書の提出：交通事故の場合は警察発行の事故証明書が必要です。
  3. 示談交渉の報告：加害者との示談交渉の進捗状況を健康保険組合に報告します。
  4. 求償手続き：健康保険組合が加害者へ医療費を請求する「求償手続き」を実施します。場合によっては、加害者の保険会社と直接交渉することもあります。

これらの手続きは迅速かつ正確に行う必要があり、被害者と健康保険組合が密に連携することが重要です。

3.2. 自傷行為や犯罪行為による傷害

故意に自らを傷つけた場合や犯罪行為中に負った傷害については、保険適用外となることがあります。

  • 具体例：
    • 自殺未遂による負傷
    • 窃盗などの犯罪行為中のけが

ただし、精神疾患に関連する自傷行為など、一部例外が認められる場合もあります。

3.3. 美容目的の医療

病気やけがの治療ではなく、見た目の改善を目的とした医療は保険適用外です。

  • 具体例：
    • 二重まぶたの形成手術（美容目的）
    • シミ取りレーザー治療
    • 歯のホワイトニング

3.4. 予防医療

病気の予防を目的とした医療は、基本的に自己負担です。

  • 具体例：
    • 健康診断（特定健診は例外あり）
    • 予防接種（インフルエンザ、高齢者肺炎球菌ワクチンなど一部公費助成あり）

3.5. 正常な妊娠・出産

正常な経過での妊娠・出産は病気ではないため、保険適用外です。

  • 具体例：
    • 分娩費用（異常分娩の場合は保険適用あり）
    • 妊婦健診

3.6. 海外での治療

日本国外で受けた医療は原則として保険適用外ですが、「海外療養費制度」を利用することで一部費用が払い戻されることがあります。

4. 特殊なケース

4.1. 保険外併用療養費制度

最新の医療技術など、一部が保険適用外であっても、通常の治療と併用することで一部費用が保険適用となる場合があります。

4.2. 高額療養費制度

保険が適用される治療でも、自己負担額が高額になる場合は、高額療養費制度を利用して負担を軽減できます。

5. ルール違反時の罰則

健康保険制度において不正行為が発覚した場合、医療機関、保険者、被保険者には以下のような罰則が科されることがあります。

  • 被保険者の場合：
    • 不正請求（虚偽申告など）を行った場合、医療費の返還を求められる。
    • 悪質な場合は、詐欺罪として刑事罰（罰金や懲役）に問われることもある。
  • 医療機関の場合：
    • 不正請求が確認された場合、過剰請求分の返還に加えて行政指導や業務停止命令が下される可能性がある。
    • 悪質なケースでは医療機関の指定取り消しや刑事告発となることもある。
  • 保険者の場合：
    • 不正支給が発覚した場合、関係者に対して責任追及が行われ、組織としての信用失墜や法的措置が取られる場合もある。

これらの罰則は、医療制度の公正性と健全性を維持するために設けられています。

6. まとめ

日本の国民皆保険制度は、基本的に「病気やけがの治療」を対象としています。しかし、第三者行為、自傷行為、美容目的、予防医療など、特定の状況では保険が適用されない場合があることを理解しておくことが大切です。また、制度のルールに違反した場合は厳しい罰則が科せられることもあります。万が一の際に混乱しないためにも、保険の適用範囲について正しい知識を持っておきましょう。

参考文献

  1. 厚生労働省. “健康保険法の解説.” 2022.
  2. 全国健康保険協会. “保険給付の適用範囲について.” 2021.
  3. 日本医師会. “医療保険制度の概要と実務.” 2020.